Раббердам. Октябрь, 1870

Данная статья является переводом оригинальной статьи

The Dental Cosmos: Ежемесячный Журнал Стоматологической Науки: том XII.

КОФФЕРДАМ.

[Том: 12, Выпуск: 10, октябрь 1870 г., стр. 505-512]

Оригинальные сообщения

Автор: Дж. Ф. П. Ходсон, доктор стоматологической хирургии, Нью-Йорк.

Зачитано перед Стоматологическим обществом первого округа Нью-Йорка.

Коффердам находится на вооружении стоматологов уже несколько лет и за это время стал незаменимым вспомогательным инструментом для многих специалистов. Несмотря на это, полное осознание его многочисленных и неоспоримых достоинств пока ограничивается очень небольшим процентом представителей профессии. Одной из основных причин этого является то, что для его освоения и получения опыта в его применении требуется такая степень терпения и настойчивости, которую готовы проявить сравнительно немногие специалисты.

Существуют определенные особенности материала, о которых необходимо знать, для того, чтобы добиться успеха при его использовании. Человек, не ознакомившийся с этими основами и не обладающий определённой степенью настойчивости, чтобы освоить их самостоятельно, использует коффердам один раз, терпит неудачу, откладывает его в сторону и объявляет его "великим обманом", возвращаясь к своим салфеткам и "подводным" операциям с полной убеждённостью в том, что подобные условия являются лучшими из возможных, пребывая в блаженном неведении или пренебрежении фактом, что виноват не материал, а он сам.

Завершив очень сложную или продолжительную операцию, при которой зуб остаётся таким же сухим, как и в начале, – а так всегда и будет, если коффердам наложен должным образом, – я часто задаюсь вопросом, что же делают в подобных ситуациях те, кто не использует коффердам? Что я сам когда-либо делал без него? Ведь я констатирую факт, утверждая, что с его помощью можно успешно провести операции без подтеканий, которые невозможно было бы провести, используя любые другие методы.

Только опыт позволяет судить о том, в каких конкретных случаях следует применять коффердам. По мере того, как специалист приобретает все большую ловкость в его использовании, он обнаруживает, что случаев, к которым он не может его применить, становится все меньше; и со временем приходит к пониманию того, что применение коффердама в любом случае, за исключением, возможно, одного из пятидесяти, является необходимым. Возможно, вы скажете, что это заявление свидетельствует о моем чрезмерном энтузиазме. Да, я действительно испытываю энтузиазм, но он исходит из возможности констатировать столь значимый и важный факт. Коффердам означает безупречные операции, идеальные края шейки зуба и, что немаловажно, полное освобождение как специалиста, так и пациента от крайне изматывающего состояния тревоги и "нестабильного" состояния ума и нервов, возникающего при использовании салфеток.

Я редко использую коффердам для лечения простых кариозных полостей на жевательной поверхности моляров верхней челюсти, вместо этого размещая вдоль вестибулярной поверхности десны сложенную салфетку или промокательную бумагу. С другой стороны, я применяю его практически во всех случаях лечения нижних зубов и почти всегда - при лечении межзубных кариозных полостей, независимо от их локализации.

Два-три, а в исключительных случаях - больше зубов, должны охватываться латексной завесой, если только необходимый нам зуб не находится изолированно от остальных. Отверстия должны быть максимально круглыми - острый угол в них намекает на разрыв - и очень маленькими (в зависимости от эластичности резины) - скажем, размером с головку обыкновенной булавки для премоляра, и для других зубов в соответствующих пропорциях. Расстояние между отверстиями должно определяться индивидуально для каждого случая. Если зубы расположены близко друг к другу, отверстия могут быть на расстоянии одной восьмой или трех шестнадцатых дюйма друг от друга. Если имеется промежуток, то определить это расстояние сложнее, поскольку между отверстиями должно быть достаточно материала, чтобы плотно обхватить зубы и не допустить протечки. При этом избыток резины может сложиться между зубами и скрыть важнейший момент - шейный край полости. После того, как отверстия проделаны, протащите платок между зубами с помощью вощеной зубной нити, стараясь разместить нить как можно ближе к краю отверстия, иначе возможен разрыв. Удобнее всего начинать с зуба, расположенного ближе всего к фронтальной группе и последовательно накладывать на каждый следующий, пока все не будут охвачены. Край у каждого зуба необходимо загнуть вниз, чтобы предотвратить утечку. Этого можно достичь, плотно прижав нить к контактной поверхности каждого зуба и опустив ее на его шейку; затем, с помощью небольшого инструмента, заправьте края по контуру вокруг зуба на вестибулярной и язычной поверхности. Это делается, когда коффердам уже наложен, и на практике занимает меньше четверти того времени, которое требуется мне на написание этой инструкции. В первом и последнем промежутках оставьте нить, чтобы предотвратить соскальзывание платка.

В случае ретенированных зубов или зубов, коронки которых имеют коническую форму, чтобы удерживать платок без дополнительных средств, потребуются специальные приспособления. Некоторые специалисты предлагают для нижних зубов привязывать к зубу поверх резины кусок шпагата или зубной нити, прикрепить к концам небольшой грузик и дать ему свисать изо рта. На мой взгляд, этот метод имеет множество недостатков: решающим из которых является то, что к тому времени, когда зуб достаточно развит для использования этого держателя из нити, я могу полностью отказаться от его применения и оставить зубную нить между зубом и десной, как я опишу в дальнейшем.

Предпочитаю следующий метод вышеупомянутой нити с грузом. Возьмите кусок отожженной проволоки из железа среднего размера и плотно оберните ее вокруг зуба, как можно ближе к его шейке, оставив концы длиной в полдюйма и выступающими с вестибулярной стороны зуба. Осторожно снимите ее и, надев латексную завесу, держите ее одной рукой, а другой рукой зафиксируйте проволоку на коффердаме, придерживая ее пальцем, пока большим плаггером не заправите ее по всему зубодесневому краю. Затем, придерживая проволоку плаггером с язычной стороны, прижмите выступающие концы или "рукоятку" к десне пальцем и вы "владеете ситуацией".

Вышесказанное особенно относится к частично развитым нижним молярам. Если плотная десна выступает над задней частью жевательной поверхности и слишком жесткая, чтобы платок мог ее отодвинуть, я иссекаю десну и продолжаю работу. Однако в большинстве случаев с этими зубами не возникает затруднений в том, чтобы зафиксировать платок в этой области при помощи зубной нити (одной, двойной или тройной). Если же перед ним есть зуб на который тоже необходимо наложить коффердам, то нить проводят вперед с каждой стороны и завязывают вокруг зуба, перекрещивая ее между двумя зубами, расположенными перед зубом, пердназначенным для лечения.

Однако если эти зубы настолько слабо выступают над поверхностью десны, что удержание коффердама на них не представляется возможным с помощью выше описанных методов, я применяю следующий способ:

(№ 5) Изготовьте широкую пластину из тонкого золота или другого металла, слегка закруглив концы и позволив им находить один на другой; пусть она немного расширяется от центра к краям. Нижняя сторона шире, потому что часть зуба ниже линии десны, больше, чем та часть, что выше. Верхнее расширение предназначено для удержания латексного листа; либо верхнее расширение может быть заменено проволокой, припаянной по краю. (№ 3) Наденьте этот кламмер на зуб, позволив ему проникнуть между зубом и десной, и приступайте к надеванию коффердама на этот кламмер. После этого заполните пространство между зубом и кламмером тампоном для удаления влаги. Затем, положив палец на верхнюю часть кламмера для ее фиксации, приступайте к теперь уже упрощенной операции введения золота (пломбировочного метрериала). Используемый нами тампон помогает избежать любых утечек - за исключением очень больших, - которые могут возникнуть во время операции из-за случайного прокола листа. Не хочу упустить еще один инструмент, который я использую очень часто: это сломанный экскаватор, согнутый по форме, или почти по форме, очень большого, но закрученного штопфера-штопора, изгиб которого соответствует задней поверхности зуба, а часть, опирающаяся на десну в этой точке, закруглена до плоской поверхности. Он удерживается в левой руке на протяжении всей операции, в указанном положении, при этом по одному инструменту для каждой стороны рта. Он очень полезен в тех случаях, когда клинический случай сочетает в себе плотную десну и коническую форму коронки зуба.

Не менее сложны случаи с кариозными полостями в области шейки зуба, края которых находятся ниже уровня десны. Для таких случаев у меня есть несколько приспособлений, в зависимости от расположения полостей. Сначала рассмотрим нижний моляр с кариозной полостью на вестибулярной поверхности. Для таких случаев у меня есть варианты кламмеров, конструкции которых я опишу ниже, с достаточной вариативностью формы для анатомических особенностей моляров.

(№ 6) Это приспособление представляет собой пластину, изготовленную из кламмерной проволоки или стали, с широкими концами на язычной стороне зуба. Эти концы должны быть согнуты наружу под прямым углом к кламмеру на длину примерно три шестнадцатых дюйма, оставляя между ними небольшое пространство. В одном из выступающих концов сверлится отверстие для легкого вращения короткого и толстого винта, а в другом конце нарезается резьба, соответствующая резьбе на винте. Это необходимо для плотного прилегания кламмера к зубу. Верхний край кламмера должен быть срезан с вестибулярной стороны, оставляя ширину в восьмую дюйма или меньше; верхняя сторона этого выступающего конца повёрнута наружу, а нижняя сторона, которая должна соприкасаться с шейкой зуба, покрыта мелкими зазубринами. На верхней стороне этой вестибулярной части оставляют небольшой выступ с углублением в центре. Его нужно повернуть вниз в горизонтальное положение, чтобы совместить эту часть кламмера инструментом (левой рукой) с его точкой опоры на пластинке. Весь кламмер должна быть изготовлен таким образом, чтобы нижний край с вестибулярной стороны опускался немного ниже соответствующего края с язычной стороны. Если вестибулярный край зуба неровный, кламмер следует с помощью плоскогубцев немного подогнать к этим неровностям, прежде чем надевать коффердам. Затем накладывают коффердам, надевают кламмер, и, натянув платок до края, удерживают ее с кламмером, пока поворачивают винт с язычной стороны. В большинстве случаев во время всей операции потребуется удерживать кламмер с помощью инструмента. Это приспособление подходит для кариозных полостей на тех зубах, у которых вестибулярный край по линии десны выпуклый или сильно неровный.

(№ 5) Однако, если поверхность зуба в этом месте плоская, я использую кламмер из тонкой стали, очень широкий, охватывающий зуб с язычной на вестибулярную поверхность, с очень тонкими зубцами концах, которые загнуты под прямым углом. Напротив кариозной полости кламмер оставляет максимально возможный край полости. Внешний край должен быть загнут вверх,, пока та часть, которая была рядом с десной, не окажется чуть больше прямого угла. Внутренний край должен быть зазубрен и должен соприкасаться с зубом ниже края полости. С внешней стороны, рядом с десной, оставлено небольшое ушко, точно такое же, как описанное на последнем приспособлении, и служит для той же цели. (№№ 5 и 4)Этот тип кламмера одинаково применим для вестибулярных кариозных полостей на всех зубах. Разумеется, с модификацией формы для таких случаев.

Для передних зубов, особенно нижних, существуют такие случаи, с которыми описанный выше метод не справится. В таких случаях я использую две или три модификации следующего: (№ 1) вырежьте из пластины средней толщины форму, напоминающую перевернутую букву V с квадратным верхом. Она должна быть такой длины, чтобы при наложении на зуб концами у десны, они почти касались ее с каждой стороны. К этим концам припаяйте небольшую, но жесткую рамку, проходящую перед зубом под небольшим углом вниз к основной части. Концы предварительно немного загните внутрь, чтобы свободно обнажить полость между ними. В верхней части основной части просверливаются два отверстия для крепления к зубу. Все это применяется путем надевания латексного листа, опускания его пришеечных краев, натяжения платка до шейки зуба и наложения на нее крепления - предварительно пропустив зубную нить через отверстия в верхней части, петлю перекинув через зуб и завязав ее.

В случае апроксимальной кариозной полости, распространяющейся под десну, упомянутый ранее кламмер может быть полезен для удержания латексного листа и десны. Для этого его проводят между зубами и скручивают после того, как резина будет надета. Другой вариант, кламмер можно надеть до платка, оставив скрученные концы выступающими. Затем, при фиксации латексного листа на месте, необходимо провести через отверстие, предназначенное для охвата этого зуба, как сам зуб, так и концы проволоки, и с помощью инструмента вывести проволоку над поверхностью листа.

После расклинивания зубов для заполнения апроксимальных кариозных полостей, они всегда становятся более или менее подвижными и чувствительными. В таких случаях я всегда на начальном этапе вставляю тонкий деревянный клин у шеек зубов. Он надёжно удерживает зубы раздвинутыми во время работы. Эту прокладку можно оставить на месте при надожении коффердама, или вынуть и поместить поверх латексного листа. Главным недостатком последнего метода является то, что упругость резины, наряду с движением зубов во время операции, не позволяет клину оставаться на месте. Это затруднение устранено с помощью небольшого приспособления, предложенного мне доктором Варни из нашего города. Оно заключается во вставке между прокладкой и резиной шайбы в форме буквы "Т" из очень тонкого металла. Длинная сторона шайбы должна быть достаточно узкой, чтобы легко проходить между зубами, а внутренняя сторона коротких сторон должна соответствовать вестибулярным углам зубов, между которыми она проходит. Данное приспособление также имеет большое значение для обнажения всех апроксимо-вестибулярных полостей.

(№ 2) Однако, если шейный край полости находится глубоко под десной, а десна по обе стороны от апроксимальной поверхности плотная, что этот метод окажется недостаточным для решения проблемы, выполните следующее: вырежьте полоску из пластинки для кламмера средней толщины, шириной примерно соответствующей поперечному диаметру зуба. Просверлите два маленьких отверстия поперек и у края пластинки. Затем согните пластинку чуть ниже отверстий под углом около 45°, и достаточной длины, чтобы достать до края полости у шейки зуба. (В особых случаях, например, если коронки длинные, целесообразно слегка загнуть этот конец вверх на 1/2 дюйма, чтобы получить плоскую поверхность, которая будет прижимать лист коффердама вниз и упираться в шейку зуба ниже полости. В противном случае зубы не будут расклинены либо лист латексной завесы не будет плотно прижат к шейке зуба, что приведет к нарушению герметичности.) Эта часть должна быть скошена к краю и слегка зазубрена для предотвращения скольжения. Теперь наденьте платок, и, пропустив петлю из зубной нити или тонкой проволоки через отверстия, приложите эту часть "пружины" к апроксимальной поверхности соседнего зуба. Продвиньте платок, чтобы он достиг края полости., наложите на него зубчатый конец "пружины" и закрепите ее, плотно обвязав или обмотав проволокой вокруг соседнего зуба. Это приспособление, если оно изготовлено правильно, будет надежно удерживать зубы расклинеными во время заполнения полости зуба - очень важное условие, которое должно быть выполнено, потому что коффердам усиливает естественную склонность зубов возвращаться в первоначальное положение до расклинивания.

Загибание краев со стороны зубов настолько важно, что я хотел бы еще раз подчеркнуть необходимость его выполнения во всех случаях и вокруг каждого зуба. В противном случае в этих местах будут происходить протекания.

Говоря о кариозных полостях на вестибулярных поверхностях резцов, я упустил из виду следующее: если шейка зуба находится немного ниже края десны, но при этом коффердам без дополнительной поддержки не сможет удерживаться на месте, я использую инструмент (у меня есть различные его модификации), который держат в левой руке. Основная его часть - это просто широкая, плоская поверхноить с вогнутым краем на конце, соответствующим контуру шейки зуба. Этот вогнутый край заточен, а при необходимости может быть мелко зазубрен. Для удобства удержания инструмента одна сторона делается длиннее другой. Оптимальной формой, подходящей для всех случаев, я считаю форму углового экскаватора.

Что касается качества или толщины резинового листа, наиболее подходяего для наших целей, то это во многом вопрос предпочтения. Тонкие листы требуют большей сноровки в применении, чем толстые. После использования тонкой резины, если не проявлять постоянную бдительность, особенно при лечении кариозных полостей, расположенных вблизи десны - она может отойти от зуба, и герметичность нарушится. С другой стороны, с помощью тонкой резины можно выполнить более тонкие манипуляции, чем с толстой. Кроме того, она легче проходит между зубами с плотным конткатом. В этом отношении можно сказать, что она следует за зубной нитью в любых условиях. Однако, для упрощения, если обозначить самую тонкую резину номером 1, а самую толстую - номером 4, то я рекомендую использовать резину номер 2.

Можно использовать лист любого размера, но наилучшим для большинства случаев будет лист размером 4 на 6 дюймов или 5 на 6. Часто можно наложить коффердам таким образом, чтобы пациент мог закрыть рот и глотать. Но специалисту будет удобнее (и большиенсво пациентов воспримут это нормально), если на плечи пациента расстелить большую салфетку или полотенце, чтобы впитывать слюну и другие жидкости. Альтернативным вариантом является использование двухклапанного слюноотсоса, сопло которого помещают в рот, а другой конец резиновой трубки - в плевательницу. Периодическое сжатие воздушной камеры позволит эффективно удалять слюну изо рта.

Свободные края коффердама можно удерживать с помощью небольшого приспособления, изобретенного, полагаю, доктором Коггсвеллом. Это эластичная лента с застежкой-ползунком на каждом конце для захвата края резиновой пластины. Кроме того, на одном конце имеется устройство для натяжения ленты, которая проходит вокруг головы. Другой метод заключается в том, чтобы зацепить лист небольшими крючками на шнурах с небольшими грузиками, чтобы один пересекал другой, и поместить их на подголовнике за головой.

При наложении коффердама зубную нить чаще всего прижимают указательным пальцем, а конкретно - свободным краем ногтевой пластины. Специалисты, часто использующие коффердам, могут столкнуться с болью и раздражением в данной области. Чтобы избежать этого, я обрезаю обычный наперсток так, чтобы он образовал колпачок для кончика пальца, а затем делаю глубокие зазубрины на его поверхности. Поджав указательный палец и растянув коффердам на несколько зубов, этим колпачком я впоследствии удерживаю нить.